Les personnes salariées plus de 8 heures par semaine auprès du même employeur sont obligatoirement assurées par ce dernier pour les risques accidents professionnels et non professionnels, avec une couverture plus étendue (pas de franchise, ni de quote-part), et parfois même en division privée.

Par contre, les personnes non salariées, les enfants et les retraités doivent obligatoirement inclure le risque accident auprès de leur caisse-maladie (LAMal).

A ce titre, l’assurance obligatoire des soins (LAMal) offre des prestations limitées pour les transports urgents en Suisse, les recherches et le sauvetage, le rapatriement en cas d’urgence médicale à l’étranger et les frais dépassant le forfait prévu par la LAMal pour les traitements médicaux urgents à l’étranger. Ainsi, il peut être utile d’avoir recours à une assurance complémentaire. Symphony fait le point sur les différents transports d’urgence inclus ou non dans le cadre de la LAMal.

Les transports urgents couverts par la LAMal

• En cas d’urgence médicale devant être prise en charge par une ambulance, ou lorsque l’état de santé ne permet pas d’utiliser un moyen de transport public ou privé (par exemple, pour traitements de chimiothérapie ou dialyses), la LAMal rembourse 50 % des frais, avec un plafond à CHF 500/an (déduction franchise et 10 % quote-part). Cela s’applique seulement aux transports urgents et uniquement en Suisse.
  Il faut alors utiliser les transports officiels reconnus par la LAMal : ambulance et taxis spéciaux pour transports médicaux. Il n’est possible de recourir à un taxi standard uniquement avec accord préalable de la caisse sur prescription médicale (déduction franchise et 10 % quote-part).Exemple : ambulance du domicile à l’hôpital cantonal – le coût est de minimum CHF 800 à CHF 1000 du domicile à Lausanne au Chuv (et plus selon le nombre de km parcourus !).

• En cas d’urgence médicale très grave, lorsque la vie d’une personne est en danger, la LAMal prend en charge les frais de sauvetage pour sauver la vie, tels qu’hélicoptère ou ambulance, uniquement en Suisse, à hauteur de 50 % des frais, avec un plafond à CHF 5’000/an (déduction franchise et 10 % quote-part), ce qui pourrait être largement insuffisant.  Attention ! Si le transport pour sauvetage est fait pour des raisons d’accès, et non pour sauver la vie, il n’y a en principe pas de remboursement.
  
  Exemple : sauvetage d’une personne après un accident de ski en montagne (transport par luge puis par ambulance), ou accident de route (transport en ambulance ou hélicoptère).

• Aucun remboursement par la LAMal en cas de rapatriement pour raison médicale depuis l’étranger : pour cela, il faut une assurance complémentaire.

• En cas de frais médicaux ambulatoires et hospitaliers à l’étranger, en dehors de l’Union Européenne, la base LAMal rembourse au maximum le double du tarif conventionné du canton de domicile. Ceci peut être largement insuffisant selon le pays, notamment aux USA, Canada, Japon, Caraïbes, Australie).

• En cas de frais médicaux ambulatoires et hospitaliers à l’étranger, dans un pays de l’Union Européenne, la base LAMal remboursera le montant prévu par le système d’assurance sociale du pays dans lequel intervient l’urgence médicale, sur présentation de la carte européenne. Les quote-part/participation du pays dans lequel se passe l’urgence sont à charge de l’assuré s’il n’est assuré qu’avec la LAMal, sans complémentaire.

Les assurances complémentaires

Afin de prévenir toute lacune de couverture, il est préférable de souscrire une assurance complémentaire contribuant à la prise en charge des frais suivants :

• Transports urgents, recherches et sauvetage, que ce soit en Suisse ou à l’étranger
• Rapatriement en cas de problème médical
• Frais médicaux (ambulatoires et hospitaliers) en cas d’urgence à l’étranger excédant le montant prise en charge par l’assurance obligatoire

Ces prestations sont habituellement incluses dans la majorité des assurances complémentaires de soins, à des tarifs tout à fait abordables, et font partie d’un paquet de prestations fort utiles :

• Lunettes, cures, médicaments hors-liste, médecine naturelle y compris l’ostéopathie, aide à domicile, moyens auxiliaires, transports urgents, rapatriement, maternité, psychothérapie, orthodontie, voire dentaire, etc.
• Certaines complémentaires ont en outre des prestations spéciales, par ex. protection juridique médicale, libération des primes (décès des parents), garde d’enfant en cas de maladie, etc.
• Une complémentaire d’hospitalisation en fonction du niveau d’hospitalisation désiré (division commune toute la Suisse ; division ½ privée ou privée avec choix du chirurgien, que ce soit dans une clinique privée ou dans un hôpital public, chambre de 1 ou 2 lits, permettant également d’éviter un délai d’attente potentiel pour certaines opérations).

Symphony SA vous conseillera volontiers à ce sujet. N’hésitez pas à nous contacter !